日常生活報告書（自賠責保険）

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日常生活報告書（自賠責保険用）
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患者ご本人ではなく、患者の家族、近親者、または介護者がご記入下さい。

記入年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日

質　　　　　　　　　問 答　　　　　　　　え
　1　今日は何月何日かわかりますか。
（前後1日は正解）		 わかる だいたいわかる わからない
　2　同じことを何度も聞き返すことがありますか。 よく聞き返す 聞き返すこともある 聞き返さない
　3　数分前の出来事や聞いたことを忘れますか。 よく忘れる 忘れることもある 忘れない
　4　昨日の出来事を覚えていますか。 覚えている 多少覚えている 覚えていない
　5　事故以前のことを覚えていますか。 覚えている 多少覚えている 覚えていない
　6　知り合いの人の名前を忘れがちですか。 忘れやすい 忘れることもある 忘れない
　7　同居の家族の顔と名前がわかりますか。 わかる わかるときもある わからない
　8　一桁の足し算はできますか。 できる どうにかできる できない
　9　簡単な買い物で釣銭の計算はできますか。 できる どうにかできる できない
10　家族と話が通じますか。 通じる どうにか通じる 通じない
11　他人と話が通じますか。 通じる どうにか通じる 通じない
12　電話を使って話ができますか。 できる どうにかできる できない
13　本人の言葉は聞きとりにくいですか。 いいえ 多少聞き取りにくい 聞き取りにくい
14　話がまわりくどいですか。 いいえ 多少まわりくどい まわりくどい
15　人の話を聞いて、すぐ理解できますか。 すぐ理解できる やや悪い 理解できない
16　お金を持たせるとすぐに使ってしまいますか。 使ってしまう 使ってしまうこともある 使わない
17　前もって計画した行動ができますか。 できる 多少できる できない
18　同じミスや間違いをくり返しますか。 くり返さない くり返すこともある くり返す
19　新しいことを覚えて身につけることができますか。 できる 多少できる できない
20　同時に複数のことを並行してできますか。 できる 多少できる できない
21　すぐに泣いたり怒ったり笑ったりしますか。 する そういうこともある しない
22　わずかなことで興奮しますか。 興奮する 興奮することもある 興奮しない
23　いらいらしやすいですか。 いらいらしやすい いらいらすることもある いらいらしない
24　興奮すると乱暴しますか。 乱暴する 乱暴することもある 乱暴しない
25　場所をわきまえずに怒って大声を出しますか。 出す ときにはある 出さない
26　すべて自分中心でないと気に入らないですか。 いいえ 気に入らないこともある 気に入らない
27　わけもなくはしゃぐことが多いですか。 多い はしゃぐこともある はしゃがない
28　気分が沈みがちですか。 いいえ 沈みがちになつこともある 沈みがち
29　夜起きて昼間は寝ていますか。（昼夜逆転） はい そういうこともある いいえ
30　家に閉じこもることが多いですか。 多い 閉じこもることもある 閉じこもらない
31　飽きっぽくてひとつのことが続かないですか。 続かない 続かないこともある 続く
32　一度気になるとこだわってしまいますか。 こだわらない 多少こだわる こだわる
33　大きな音などをうるさがりますか。 うるさがる うるさがることもある うるさがらない
34　親しい友達がいますか。 いる 減った いなくなった
35　家族や周囲の人とトラブルが多いですか。 多い ときにはある ほとんどない
36　家事を手伝うことができますか。 できる 指示があればできる できない
37　食事は自分で食べることができますか。 できる 指示があればできる できない
38　衣服は自分で着ることができますか。 できる 指示があればできる できない
39　トイレにいけますか・（しびんを使うことも） トイレに行ける しびんを使うこともある トイレに行けない
40　小便をもらしますか。 いつももらす もらすこともある もらさない
41　間に合わずに小便をもらすことがありますか。 間に合わずにもらす 間に合わないこともある もらさない
42　大便をもらしますか。 いつももらす もらすこともある もらさない
43　洗顔・歯磨きをしますか。 自主的にする 指示があればできる しない
44　なにをやるにも、指示が必要ですか。 必要 必要なときもある 必要ない
45　おとなしく、指示通りに動きますか。 動く 動くときもある 動かない
46　外出には付き添いが必要ですか。 いつも必要 必要なこともある 必要ない
47　めまいやふらつきがありますか。 ない 多少ある ある
48　支えなしに立っていることができますか。 できる どうにかできる できない
49　歩くとふらつきますか。 ふらつく 多少ふらつく ふらつかない
50　右手が不自由で動きませんか。 動く うまく動かない 全く動かない
51　左手が不自由で動きませんか。 動く うまく動かない 全く動かない
52　右足が不自由で動きませんか。 動く うまく動かない 全く動かない
53　左足が不自由で動きませんか。 動く うまく動かない 全く動かない
※　日常何をして過ごしていますか。起床から就寝までできるだけくわしく記入して下さい。
　仕事、学校などに行っている方はその状況を記入して下さい。（仕事、学校を辞められた場合はその理由・いきさつも記入して下さい。
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