| 必要書類 |
発行者
作成者 |
加害者請求 |
被害者請求 |
| 傷害 |
死亡 |
傷害 |
死亡 |
| 本請求 |
内払金 |
本請求
内払金 |
仮渡金 |
本請求 |
仮渡金 |
| （基礎資料） |
| 1. 支払請求書（保険金・損害賠償額・内払金・仮渡金） |
請求者 |
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| 2. 交通事故証明書 |
自動車安全運転センター |
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| 3. 事故発生状況報告書 |
運転者被害者など |
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| 4. 診断書 |
医 師 |
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| 5. 後遺障害診断書（後遺障害がある場合） |
医 師 |
○ |
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○ |
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| 6. 死亡診断書又は死体検案書 |
医 師 |
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| 7. 省略のない戸籍（除籍）謄本 |
市区町村役場 |
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| 8. 委任状及び委任者の印鑑証明書（委任を受けて請求する場合） |
委 任 者 |
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○ |
○ |
○ |
○ |
| 9. 住民票又は戸籍抄本 |
市区町村役場 |
○ |
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○ |
○ |
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| 10. 請求者の印鑑証明書 |
市区町村役場 |
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| 11. 被害者側からの賠償金領収書 |
示談金受領者 |
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12. 標識交付証明書（写）又は届済証（写）
契約自動車が原動機付自転車又は軽自動車（二輪）等車検対象でない場合 |
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○ |
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○ |
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| 13. 診療報酬明細書 |
医 師 |
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| （損害額を証する書類） |
| 14. 付添看護料領収書。近親者の付添の場合は付添看護自認書 |
付 添 者 |
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| 15. 通院交通費証明書 |
被害者など |
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| 16. 休業損害証明書、確定申告書（控）、職業証明書等 |
勤務先など |
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○ |
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| 17. 示談書及び及び示談金領収書 （示談成立の場合のみ） |
示談当事者 |
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○ |
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| 18. その他損害を証明する書類、領収書など |
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○ |
○ |
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必要書類は必ず原本を提出してください。
★ 本請求・内払金請求の場合、仮渡金請求の際に提出していただいた書類は、再提出していただく必要はありません（ただし、請求書は必ずご提出ください）。
★ 内払金の第2回以降の請求は、損害額を証明する書類のみ提出してください。
★ 太字の用紙は会社に所定の用紙がありますので、必要な場合は会社窓口までお申し出ください。
★ ●印は必ず提出していただく書類、○印は必要に応じて提出していただく書類です。
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